L’apogée et l’effondrement du modèle bio-psycho-social

Résumé

Le modèle bio-psycho-social est l’état de l’art actuel de la psychiatrie contemporaine. Malgré le rôle important qu’il a joué dans le combat contre le dogmatisme psychiatrique, il s’est fondé dans un pur éclectisme. Il serait donc pertinent de reconsidérer d’autres approches non-réductionnistes à la médecine et à la psychiatrie, comme l’humanisme médical de William Osler ou la psychiatrie basée sur la méthode de Karl Jaspers.

L’état de l’art

L’idéologie ambiante de la psychiatrie contemporaine est le modèle bio-psycho-social. Tous ceux qui reprochent à la psychiatrie d’avoir une approche trop biologiste préconisent une plus grande fidélité à ce modèle. Le modèle médical a peu de partisans au grand jour i. Quelques théoriciens (comme George Engel) considèrent le modèle bio-psycho-social plus scientifique que le modèle médical, car il inclut les sciences psychosociales ii, et d’autres pensent que ce modèle est plus pragmatique et humaniste. La perplexité face à la psychiatrie biologiste fait partie de la réaction à la pratique « basée sur les preuves » exploitée par l’industrie pharmaceutique et les assurances, ou dans les plans nationaux de santé pour favoriser les interventions pharmacologiques plutôt que les actions psychosociales. Le modèle bio-psycho-social est donc perçu comme un antidote, alors que il pourrait aussi être une des causes, étant donné qu’il n’arrive pas à fournir des bases conceptuelles ou empiriques assez solides pour résister à la dérive biologiste de la psychiatrie. Le problème pourrait être non pas un échec d’implémentation du modèle, comme on suppose d’habitude, mais un manque du modèle lui-même. Dans les mots de son fondateur Engel, le modèle prétende que « les trois niveaux, biologique, psychologique et social, doivent être pris en compte dans toute pratique de soin »iii. Aucune maladie, aucun patient, aucune condition ne peut être réduite à un seul de ces trois aspects. Ils sont tous relevants, à peu près au même niveau, dans tous les cas, à chaque fois.

Origines

L’histoire est importante : en s’appuyant sur la médecine psychosomatique (fondée par Franz Alexander, un élève de Freud), Engel cherchait à psychologiser la médecine (aujourd’hui, les défenseurs du modèle bio-psycho-social se battent contre la médicalisation de la psychiatrie). Engel était un interne, qui avait été formé à la psychanalyse avec Alexander, Engel était un spécialiste des troubles gastro-intestinaux, et particulièrement des recto-colites ulcéro-hémorragiques. Donc, Engel se focalisait sur les maladies somatiques, non pas sur les dysfonctionnements psychiques. Dans ses articles fondateurs, il décrit des patients avec infarctus du myocarde, ou souffrants de troubles gastro-intestinaux, non pas de troubles mentaux. Il ne distinguait pas les deux : il croyait que le modèle aurait pu s’appliquer à toute maladie, mais il n’a jamais cherchait à prouver sa validité pour la maladie mentale, il l’a tout simplement assumée. Le concept bio-psycho-social circulait dans les années ’50 : pour tout dire, Roy Grinker (un neurologue et psychiatre qui s’était fait analyser par Freud et qui, plus tard, était rentré dans le groupe d’Alexander) avait formulé le terme « bio-psycho-social » bien avant Engel (en 1954, alors que Engel l’a repris en 1977)iv. Grinker avait appliqué cette idée à la psychiatrie pour mettre l’accent sur le « bio », contre l‘orthodoxie psychanalytique, alors que Engel l’a appliquée à la médecine, pour souligner le « psycho-social ». Grinker était franc par rapport aux limites de l’approche bio-psycho-sociale : il écartait une théorie unitaire de la psychiatre, et il refusait l’holisme bio-psycho-social face à des objets de recherche qui demandent de la spécificité. Engel, au contraire, prétendait que le modèle bio-psycho-social était un canevas pour la recherche, un cadre pour l’enseignement, et un schéma d’action dans le monde réel de la santé et du soin v.

L’étendard du modèle bio-psycho-social fut dressé aux États Unis en 1980, comme par hasard, dans l’année de publication du DSM-III, et donc en parallèle au succès de la psychopharmacologie et au déclin de la psychanalyse. En suivant l’intuition d’un historien, on pourrait dire que le modèle bio-psycho-social fut une méthode pour faire revenir la psychanalyse « par la porte de service » vi. Cette interprétation est supportée par les manuels bio-psycho-sociaux les plus récents, qui décrivent très largement des concepts psychanalytiques (comme les mécanismes de défense) en tant qu’éléments du modèle, en donnant peu de relief aux aspects biologiques ou sociaux vii.

Éclectisme

Au delà de la définition formelle qu’on a donné plus haut, il y a une autre logique derrière le modèle bio-psycho-social, une logique ultime mais rarement explicite : l’éclectisme. Grinker avait ouvertement plaidé en la faveur d‘un « effort d’éclectisme », en opposition au dogmatisme psychanalytique. Mais, tandis que Grinker avait été sobre et limité dans ses objectifs, Engel fut exubérant. Grinker trouva la clé : les militants bio-psycho-sociaux cherchent une véritable liberté éclectique, la possibilité d’ « individualiser le traitement pour le patient », ce qui est venu à signifier, en pratique, qu’on est autorisé à faire tout ce qu’on a envie de faire. Cette liberté éclectique frôle l’anarchie : on peut souligner le « bio », si on le souhaite, ou le « psycho » (qui est souvent psychanalytique chez un grand nombre de partisans bio-psycho-sociaux), ou encore le « social ». Mais il n’y a pas de raisons pour choisir l’un ou l’autre : comme si, au restaurant, on commandait une liste d’ingrédients, plutôt qu’un plat viii, on peut mélanger tout ensemble comme on le préfère. Cela se traduit dans le plus grand paradoxe : libres de faire tout ce qu’on choisit, on se retrouve à répliquer nos propres dogmes (conscients ou inconscients). Comme dans une tragédie à la Hegel, l’éclectisme produit du dogmatisme : l’anarchie conduit à la tyrannie. Et à ce moment, tout le monde se plaignent en demandant une liberté plus grande – une plus grande application du même modèle qui a produit la situation actuelle.

Défenses

Les militants du modèle bio-psycho-social pourraient proposer des défenses conceptuelles et empiriques. Une des défenses conceptuelles repose sur les avantages de l’holisme face au réductionnisme. Grinker et Engel adoptaient cette approche en s’appuyant sur la théorie générale des systèmes en biologie ix. L’idée principale est que « plus c’est mieux » : la vérité est atteinte en rajoutant toujours plus de perspectives, en se rapprochant toujours plus d’une réalité très complexe. Il s’agit d’une idée propre au sens commun, peut-être, mais pas à la science. Le réductionnisme n’a pas toujours tort : il a été prouvé que l’ulcère gastro-duodénale (longtemps considérée comme une maladie psychosomatique classique) est causée par l’Helicobapter pylori. Selon la meilleure tradition de la science, ce qui était apparemment complexe a été prouvé simple. Une autre défense conceptuelle voit le modèle bio-psycho-social sous une angle heuristique, en nous rappelant de faire attention à trois aspects de la maladie. À ce moment-là, la question devient la suivante : comment choisir ? Comment prioriser un aspect face aux autres ? Quelqu’un pourrait répondre que la médecine basée sur les preuves assure le mécanisme de choix, mais souvent les preuves sont minces ou absentes. Le modèle bio-psycho-social, dans sa formulation classique, ne nous guide pas dans le processus de priorisation. Par conséquent, la priorisation a lieu à posteriori, selon les préférences de chacun, et le modèle se fonde dans un pur éclectisme, en passant pour de la sophistication.

Une défense empirique de la philosophie « plus c’est mieux » est basée sut l’intuition bio-psycho-sociale qui voudrait que les médicaments et la psychothérapie, par nature, sont toujours plus efficace quand ils sont utilisés ensemble que quand chacun est administré sans l’autre. Du point de vue empirique, parfois c’est le cas, parfois ce n’est pas le cas. Souvent, l’emploi « pur » d’une seule méthode ou d’un seul traitement produit des meilleurs résultats, et donc c’est plus pertinent, que l’emploi de plusieurs approches toutes ensemble.

Alternatives

Y-a-t-il seulement ces deux alternatives ? Soit le réductionnisme bio-médical (le « modèle médical »), soit le modèle bio-psycho-social ; soit l’éclectisme additif (plus c’est mieux), soit le dogmatisme ? Le modèle bio-psycho-social brille seulement quand on le compare à un argument spécieux. Une autre alternative au dogmatisme, à part l’éclectisme additif, c’est une psychiatrie fondée sur une méthode rigoureuse, préconisée pas Karl Jaspers. Une alternative ultérieure à un « modèle bio-médical froid est impersonnel x», c’est un modèle médical humaniste, développé par William Osler xi.

Jaspers, en réalisant que les théories atteignent la gloire et puis s’effondrent avec leurs méthodes, identifia deux méthodes majeures en psychiatre : l’objective/empirique versus la subjective/interprétative. Pour lui, la méthodologie déterminait la force ou la faiblesse de chaque théorie. Plutôt que de défendre la cause dune méthode ou de l’autre, Jaspers requit la conscience méthodologique : il faut qu’on soit conscients de quelles méthodes on utilise, de leurs points de force et de faiblesse, et des raisons pour lesquelles on les utilise xii. Les dogmatistes soutiennent qu’une seule méthode est suffisante, les éclectistes bio-psycho-sociaux que les méthodes doivent toujours se combiner, alors que, pour Jaspers, selon le contexte, parfois une méthode est la meilleure, parfois une autre. Nombre de cliniciens associent les termes « pluraliste »xiii et « éclectique », donc, peut-être, il faudrait appeler l’approche non-dogmatique et non-éclectique de Jaspers « psychiatrie fondée sur une méthode rigoureuse » (en analogie à la « médecine basée sur les preuves »).

Osler (en modernisant Hippocrate) affirma que le rôle du médecin est celui de traiter la maladie somatique (réductionnisme bio-médical) tout en s’occupant de l’être humain, de la personne qui a cette maladie. Osler appliqua le modèle médical de façon non-réductionniste. Lorsque la maladie est là, on soigne le corps ; lorsqu’il est possible d’atténuer les symptômes mais pas de soigner la maladie, on intervient quand-même sur le corps en faisant attention aux risques ; et lorsqu’il n’y a pas de trouble physique (il y a des patients avec des symptômes ou des signes, mais sans aucun trouble spécifique, comme par exemple, un patient qui tousse mais qui n’a pas de pneumonie), on prend soin de l’être humain en tant que personne. Cette approche (qui saisit l’objectif d’Hippocrate : guérir parfois, soigner souvent, soulager toujours) a tous les avantages du modèle bio-psycho-social, et aucun de ses défauts.

Osler enseigna que la médecine est un art fondé sur la science, pas simplement une science, mais pas simplement un art non plus. Engel refusa explicitement l’idée d’un art de la médecine, en soutenant que ce concept réduisait les facteurs psychosociaux à des habilités interpersonnelles idiosyncratiques. Osler concevait la science de la médecine comme biologique et l’art comme humaniste : donc, il défendait l’idée d’étudier l’humain à partir des sources classiques, de la littérature et de la poésie, alors que Engel rejeta absolument cette visionxiv. Le modèle bio-psycho-social d’Engel est, dans ce sens, anti-humaniste. La médecine surpasse la fameuse dichotomie sciences naturelles/sciences humaines : Osler chercha à construire un pont par le biais de l’humanisme médical, Engel à travers le scientisme appliqué à la psychiatrie.

Le futur

Peut-être que des nouvelles approches bio-psycho-sociales vont apparaître, des approches meilleures que celles d’Engel ou Grinker, comme on pourrait en trouver dans l’épidémiologie sociale ou dans la biologie/psychopathologie développementale. Malgré l’intérêt de ces efforts, il n’est pas clair comment pourraient-ils produire un nouveau modèle de la psychiatrie ou de la médecine, ou comment pourraient-ils améliorer l’humanisme médical ou la psychiatrie fondée sur une méthode rigoureuse à la Jaspers. Le modèle bio-psycho-social avait du sens à son époque, en tant que réaction au réductionnisme bio-médical, mais son rôle historique s’est épuisé. La maladie mentale est complexe, la biologie n’est pas suffisante, mais cela n’entraîne pas la validité du modèle bio-psycho-social. Il y a des alternatives moins éclectiques, moins généralistes, moins floues. Il serait plus pertinent, pour la psychiatrie, de considérer ces alternatives, plutôt que de revisiter un modèle désuet.

S. Nassir Ghaemi, MD, MPH, Tufts Medical Center, Department of Psychiatry, Box

1007, 800 Washington Street, Boston, MA 02111, USA. Email:

nghaemi@tuftsmedicalcenter.org

First received 15 Jan 2009, final revision 20 Mar 2009, accepted 24 Mar 2009

iCraddock N, Antebi D, Attenburrow MJ, Bailey A, Carson A, Cowen P, et al. Wake-up call for British psychiatry. Br J Psychiatry 2008; 193: 6–9.
iiEngel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.
iiiEngel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Ann N Y Acad Sci 1978; 310: 169–87.
iv Grinker Sr RR. A struggle for eclecticism. Am J Psychiatry 1964; 121 : 451–7.
v Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.
vi Shorter E. The history of the biopsychosocial approach in medicine: before and after Engel. In Biopsychosocial Medicine: An Integrated Approach to Understanding Illness (ed P White): 1–19. Oxford University Press, 2005.
vii Campbell W, Rohrbaugh R.The Biopsychosocial Formulation Manual Routledge, 2006.
viii McHugh P, Slavney P. Perspectives of Psychiatry (2nd edn). Johns Hopkins University Press, 1998.
ix Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.
xEngel GL. Ibidem.
xiOsler W. Aequanimitas (3rd edn). The Blakiston Company, 1932.
xiiGhaemi SN. The Concepts of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness. Johns Hopkins University Press, 2007.
xiiiGhaemi SN. The Concepts of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness. Johns Hopkins University Press, 2007.
xivEngel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *